Hemtjänst är någonting som var och en av oss kan räkna med att behöva när vi får svårt att klara vårt dagliga liv på grund av sjukdom eller hög ålder. Spontant förväntar vi oss då att en hjälpsam person, anställd av kommunen, kommer hem beredd att ge ett handtag där det behövs, till exempel städa, laga mat eller följa med till butiken och bära matkassar.
MARKNAD. Glöm det! Dagens hemtjänst är en marknad, reglerad av lagen om valfrihetssystem (LOV) och styrningsmodellen New Public Management (NPM). Det innebär skattefinansierad fri etablering av hemtjänstföretag efter godkännande av kommunen. I enlighet med ekonomisk teori, modell Handelshögskolan, ska pensionärerna ifråga, ”brukare” eller kunder, som de benämns, genom sitt val av utförare sortera bort de dåliga och gynna de bästa företagen. I Stockholm handlar det om ett par hundra företag som alla beskriver sig själva i ett rosa skimmer. Att välja rationellt bland dem är omöjligt och ingen orkar gå igenom hela listan. Därför har allt fler utförare tagit sig namn som börjar på A. Men biståndsbedömarna får inte snedvrida konkurrensen genom att påverka de gamlas val av utförare.
SCHABLONTIDER. Verksamheten fungerar i princip som ett löpande band. Ett ackordsystem har införts. Varje hjälpinsats tidsbestäms till ett visst antal minuter, baserat på schablontider, som kommunen betalar för efter att biståndsbedömaren har beslutat vilka insatser pensionären behöver. Tiderna adderas. Hemtjänstföretaget försöker sedan pussla ihop vårdbiträdenas scheman så att ingen tidslucka finns. Det strikta tidsschemat kraschar om något oförutsett inträffar.
Brukarna möter en ström av olika människor som bara hinner göra det absolut nödvändigaste och har bråttom vidare till nästa brukare ellerkund. Gångtiden – eller ”springtiden” som den kallas – är inte eller bara delvis inräknad i schemat, alltså obetald, och vårdpersonalen tvingas kompensera genom att ta tid från varje hjälpinsats.
Systemet innebär att mottagarna av hemtjänst ofta blir utan hjälp som de betalar för. Det skulle krävas en mycket omfattande och ingående kontroll för att upptäcka när det brister. Men det krävs bara sunt förnuft för att inse att vårdbiträdena inte alltid kan hinna.
ORIMLIGT. Nätverket Gemensam välfärd i Stockholm anordnade i mars 2012 ett seminarium om hemtjänsten. Där medverkade vårdpersonal, brukare och en representant för Stockholms äldre-förvaltning. Brukaren Ingegerd Paulsson hade sammanställt ett vanligt schema för ett kvällspass i hemtjänsten, som visade på en orimlig situation för både brukare och anställda. En rapport från seminariet ”Hemtjänsten i Stockholm – en pressad verksamhet” finns på www.gemensamvalfard.se/stockholm.
Seminariet visade att hemtjänsten fungerar dåligt. Det stora antalet utförare har splittrat upp verksamheten. En biståndsbedömare ska hålla kontakt med 70–80 utförare av hemtjänst plus 5–10 vårdcentraler, kortitidsboenden, dagverksamheter med mera. Samma problem har distriktssköterskan och primärvårdsrehab. Kontinuitet och samverkan blir hart när omöjliga att upprätthålla. Brukarnas frihet att välja vårdföretag fungerar möjligen för de starka och friska. Den mest angelägna valfriheten, att välja vad man vill ha hjälp med och av vem, saknas. De sjuka, svaga och ensamma blir offer för bristerna i systemet.
RESURSBRIST. Samtidigt minskar andelen kommunala utförare som har ett geografiskt områdesansvar, fler fast anställda och heltider, högre kompetens och kollektivavtal. De privata utförarna kan sälja tilläggstjänster, till exempel genom Rut, men där får de kommunala inte vara med och konkurrera.
Bakom alla problem finns den allt överskuggande bristen på resurser. Ett sätt att skära kostnader är att över huvudet på brukaren dra ner på tidsramen för en månad. Brukaren får veta att hen har samma hjälpinsatser som förut men tvingas att själv tillsammans med utföraren fördela ett minskat antal minuter på varje insats. Det blir mycket knappt om tid. Stressen ökar för både brukare och personal. Att överklaga hjälper sällan.
BUDGETRAMAR. Biståndsbedömarna, som är professionella socialarbetare, tvingas prioritera budgetramarna i stället för gamla människors behov. Deras situation belystes av ett seminarium, anordnat av Gemensam välfärd Stockholm i november 2012. Rapporten ”Biståndsbedömare – grindvakt eller socialarbetare?” finns på www.gemensamvalfard.se/stockholm. Se även rapporten ”Matlåda, med eller utan samtal?” från Akademikerförbundet SSR och Kommunal.
Stockholms äldreförvaltning reviderar nästa år ersättningssystemet i hemtjänsten så att schemat åtminstone ska fungera formellt. Men övriga problem kvarstår.
FAKTA
Lagen om valfrihetssystem (LOV)
Lagen om valfrihetssystem trädde i kraft 2009 och innebär att alla företag som uppfyller de villkor kommunen ställt upp blir godkända som utförare av hemtjänst. Ersättningen för tjänsten är fast och lika för alla utförare. Mottagarna av hemtjänst, ”brukarna”, får välja mellan företagen i kommunens kundvalssystem men får inte bestämma över tjänstens innehåll, när eller vem som utför den. Kommunen har inte rätt att besluta om vilka eller hur många hemtjänstutförare som ska verka i dess område. LOV går ut på att utförarna ska konkurrera och brukarna genom sina val ska sortera bort de sämsta och gynna de bästa. Avsikten är enligt regeringen att sätta brukaren i fokus, bidra till en maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgare, ökad valfrihet och mångfald och därmed bättre kvalitet på tjänsterna.
I december 2012 hade 133 kommuner infört LOV och ytterligare 42 beslutat att göra det. 35 kommuner har beslutat att inte införa LOV, flertalet är glesbygdskommuner. Inte heller Malmö och Göteborg har infört LOV. Regeringens ambition är att göra LOV obligatorisk, men Moderaterna vacklar.
I Stockholm fanns i januari 2013 cirka 235 utförare av hemtjänst. Omkring 60 procent av dem var privata. Företagen som utför hemtjänst ersätts enligt en taxa baserad på beräknad tidsåtgång för varje enskild åtgärd,till exempel middag med disk 20 minuter, eller blöjbyte och läggning 10 minuter. Hjälpinsatserna beslutas av biståndsbedömare, som utgår från en schablontaxa. Biståndsbedömarna får inte snedvrida konkurrensen genom att påverka de gamlas val av utförare.
New Public Management (NPM)
New Public Management som idé föddes ur nyliberalismen och hävdar att införandet av marknadsprinciper som konkurrens, löpandebandproduktion och fritt val av tjänsteföretag på en välfärdsmarknad gör den offentliga sektorn effektivare och medborgarna/kunderna nöjdare.
Idéerna kommer från USA och England, men Sverige hör till de länder som har gått längst i genomförandet av dem. Konsekvenserna kan vi bland annat läsa om i boken Patientens pris av Maciej Zaremba, med utgångspunkt från en reportageserie i DN vintern 2013.
